Do wypłaty jakich świadczeń jest zobowiązany pracodawca w razie zaistnienia wypadku przy pracy

Gdy pracownik ulegnie wypadkowi w miejscu pracy, jego pracodawca musi niezwłocznie ustalić okoliczności i przyczyny zdarzenia. W tym celu powołuje zespół powypadkowy, który podejmuje niezbędne czynności w celu zabezpieczenia miejsca zdarzenia, dokonuje jego oględzin, zbiera informacje od świadków, zasięga opinii lekarza i dokonuje prawnej kwalifikacji wypadku zgodnie z ustawą o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. Uznanie zdarzenia, jakiemu uległ pracownik, za wypadek przy pracy umożliwia ubezpieczonemu ubieganie się o świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego, tj. o:

• zasiłek chorobowy,
• świadczenie rehabilitacyjne,
• zasiłek wyrównawczy.

Prawo do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego i ich wysokość ustalają oraz świadczenia wypłacają płatnicy składek, którzy są zobowiązani do ustalania prawa do świadczeń w razie choroby i macierzyństwa oraz ich wypłaty, albo ZUS – w pozostałych przypadkach.

Definicja wypadku przy pracy

Wypadkiem przy pracy jest zdarzenie nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą:

• podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych,
• podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia,
• w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.

Aby zdarzenie było uznane za wypadek przy pracy, muszą wystąpić łącznie wszystkie elementy definicji wypadku: nagłość zdarzenia, przyczyna zewnętrzna, uraz lub śmierć oraz związek z pracą.

Ustalenie okoliczności wypadku

Osoba, która uległa wypadkowi przy pracy, jeżeli pozwala jej na to stan zdrowia, musi niezwłocznie zawiadomić o wypadku pracodawcę lub inny podmiot, na rzecz którego wykonywała czynności, przy których doznała urazu. Obowiązek zgłoszenia wypadku ma także każdy pracownik, który zauważył takie zdarzenie w pracy (§ 2 rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy). Na podstawie zgłoszenia takiego zdarzenia w formie pisemnej zespół powypadkowy ustala okoliczności i przyczyny wypadku oraz stwierdza, czy wypadek pozostaje w związku z pracą.

Nie później niż w terminie 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku zespół sporządza protokół powypadkowy, a pracodawca zatwierdza go nie później niż w ciągu 5 dni (§ 13 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy). Zakładowy protokół powypadkowy, kwalifikujący zdarzenie jako wypadek przy pracy, jest podstawą do wypłaty świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego.

Zasiłek chorobowy

Ubezpieczony, który podlega ubezpieczeniu wypadkowemu, ma prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego nawet wtedy, gdy niezdolność do pracy powstanie pierwszego dnia ubezpieczenia wypadkowego (art. 8 ust. 1 ustawy wypadkowej).

Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje w wysokości 100% podstawy wymiaru, także za okres pobytu w szpitalu. Podstawę wymiaru zasiłku stanowi kwota będąca podstawą wymiaru składek na ubezpieczenie wypadkowe.

Jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana wypadkiem przy pracy, a zasiłek chorobowy lub świadczenie rehabilitacyjne przysługuje z więcej niż jednego tytułu, to świadczenie z ubezpieczenia wypadkowego w wysokości 100% przysługuje z każdego z tych tytułów. Dowodem stanowiącym podstawę przyznania i wypłaty zasiłku chorobowego w wysokości 100% podstawy wymiaru przysługującego z tytułu ubezpieczenia u płatnika składek, u którego wypadek nie nastąpił, jest kopia protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku, potwierdzona przez płatnika składek za zgodność z oryginałem (§ 7 ust. 1 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie określenia dowodów stanowiących podstawę przyznania i wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa).

Pracownik, zatrudniony na pełny etat od 1 lutego 2010 r. na podstawie umowy o pracę, podjął dodatkowe zatrudnienie na 2/3 etatu od 1 czerwca br. 8 sierpnia br. miał wypadek przy pracy w zakładzie zatrudniającym go na pełny etat. Z tego tytułu jest niezdolny do pracy do 30 września br. Pracownik ma prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego w wysokości 100% podstawy wymiaru u obydwu pracodawców.

WAŻNE!

Kopia protokołu ustalającego okoliczności i przyczyny wypadku potwierdzona za zgodność z oryginałem przez płatnika składek stanowi podstawę do wypłaty zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego u drugiego pracodawcy, u którego wypadek nie nastąpił.

Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje pracownikowi nawet wówczas, gdy w danym roku kalendarzowym nie wykorzystał jeszcze pełnego okresu 33/14 dni wypłaty wynagrodzenia chorobowego albo wcale nie otrzymywał wynagrodzenia chorobowego (art. 8 ust. 2 ustawy wypadkowej). Okresu niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy, za który pracownik otrzyma zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego, nie należy wliczać do okresu pobierania wynagrodzenia chorobowego.

Pracownik w wieku 37 lat wykorzystał w br. 29 dni wynagrodzenia chorobowego. 19 sierpnia uległ wypadkowi przy pracy. Z tego tytułu pracownik przedłożył zwolnienie do 20 września br. Mimo że pracownik pobierał wynagrodzenie chorobowe przez okres krótszy niż 33 dni, od 19 sierpnia br. ma prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego. Okresu orzeczonej niezdolności do pracy z powodu wypadku przy pracy od 19 sierpnia do 20 września br. pracodawca nie wlicza do 33 dni, za które w 2012 r. pracownikowi przysługuje wynagrodzenie chorobowe.

Jeżeli na skutek stwierdzonych okoliczności okaże się, że ubezpieczonemu nie przysługują świadczenia wypadkowe, pracownik nabywa prawo do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego, z uwzględnieniem ogólnych zasad:

• wypłaty wynagrodzenia za okres choroby, jeżeli ubezpieczony będący pracownikiem nie wykorzystał jeszcze okresu 33/14 dni,
• nabywania prawa do zasiłku chorobowego po upływie okresu wyczekiwania,
• wypłaty zasiłku w wysokości 80% lub 70% podstawy wymiaru zasiłku.

Świadczenie rehabilitacyjne

W przypadku niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy zasiłek chorobowy przysługuje przez okres nie dłuższy niż 182 dni. Po upływie tego okresu ubezpieczony może złożyć wniosek o przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego. Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy (art. 6 ust. 1 pkt 2 ustawy wypadkowej).

Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy. Maksymalny okres pobierania świadczenia to 12 miesięcy. O potrzebie przyznania świadczenia rehabilitacyjnego orzeka lekarz orzecznik ZUS. Świadczenie przysługuje wysokości 100% podstawy wymiaru. Jednak nie przysługuje ono osobie uprawnionej do:

• emerytury,
• renty z tytułu niezdolności do pracy,
• zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego,
• nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego,
• urlopu dla poratowania zdrowia.

WAŻNE!

Świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje w wysokości 100% podstawy wymiaru.

Ponadto świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje:

• za okresy, w których ubezpieczony zachowuje prawo do wynagrodzenia na podstawie przepisów szczególnych,
• w okresie urlopu bezpłatnego lub urlopu wychowawczego,
• w okresie tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności, z wyjątkiem przypadków, w których prawo do zasiłku wynika z ubezpieczenia chorobowego osób wykonujących odpłatnie pracę na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania,
• za cały okres świadczenia rehabilitacyjnego, jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia, co zostało stwierdzone prawomocnym orzeczeniem sądu,
• za miesiąc kalendarzowy, w którym zostało stwierdzone wykonywanie pracy zarobkowej albo wykorzystywanie okresu, na który świadczenie zostało przyznane, niezgodnie z jego celem.

Świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługuje również w przypadku, gdy:

• wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa,
• ubezpieczony, będąc w stanie nietrzeźwości albo pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku,
• ubezpieczony odmówił bez uzasadnionej przyczyny poddania się badaniu w celu ustalenia zawartości w organizmie alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych albo przez swoje zachowanie uniemożliwił przeprowadzenie takiego badania.

Zasiłek wyrównawczy

Zasiłek wyrównawczy przysługuje pracownikowi, gdy:

• jego sprawność do wykonywania pracy uległa obniżeniu,
• wykonuje pracę w zakładowym lub międzyzakładowym ośrodku rehabilitacji zawodowej lub u pracodawcy na wyodrębnionym stanowisku pracy, dostosowanym do potrzeb adaptacji lub przyuczenia do określonej pracy,

jeżeli jego miesięczne wynagrodzenie osiągane podczas rehabilitacji jest niższe od przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia osiąganego przed rehabilitacją, ustalonego według zasad ustalania podstawy wymiaru zasiłku chorobowego.

Zasiłek wyrównawczy przysługuje pracownikowi, w stosunku do którego orzeczono konieczność rehabilitacji zawodowej, o której orzeka:

• wojewódzki ośrodek medycyny pracy lub
• lekarz orzecznik ZUS, lub
• komisja lekarska ZUS – w przypadku wniesienia sprzeciwu od orzeczenia lekarza orzecznika ZUS lub zgłoszenia zarzutu wadliwości tego orzeczenia przez Prezesa ZUS.

Zasiłek wyrównawczy stanowi różnicę między przeciętnym miesięcznym wynagrodzeniem za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających rehabilitację a wynagrodzeniem miesięcznym osiąganym podczas pracy z obniżonym wynagrodzeniem.

WAŻNE!

Wysokość zasiłku wyrównawczego należy obliczyć odejmując od przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia wyliczonego z 12 miesięcy kalendarzowych sprzed miesiąca rozpoczęcia rehabilitacji wynagrodzenie osiągane po rozpoczęciu rehabilitacji.

Pracownik pobiera zasiłek wyrównawczy przez okres rehabilitacji, nie dłużej jednak niż przez 24 miesiące. Prawo do zasiłku wyrównawczego może ustać wcześniej, gdy:

• dojdzie do zakończenia rehabilitacji zawodowej i przesunięcia pracownika do innej pracy, nie później jednak niż po 24 miesiącach od dnia, w którym pracownik podjął rehabilitację,
• jeśli z uwagi na stan zdrowia pracownika rehabilitacja zawodowa stała się niecelowa – ustanie to następuje na podstawie orzeczenia lekarza orzecznika ZUS.

Zasiłek nie przysługuje osobie uprawnionej do emerytury, renty z tytułu niezdolności do pracy lub nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także za okresy niezdolności do pracy z powodu choroby, sprawowania opieki lub pobierania zasiłku macierzyńskiego, usprawiedliwionej nieobecności w pracy z innych przyczyn, za które pracownik nie otrzymuje wynagrodzenia.

Postępowanie przy wypłacie świadczeń

Uznanie zdarzenia za wypadek przy pracy wymaga określonego czasu i następuje po wypłacie wynagrodzenia chorobowego. Jeżeli pracodawca wypłacił wynagrodzenie chorobowe, a w wyniku postępowania powypadkowego zostało ustalone, że miał miejsce wypadek przy pracy, za okres niezdolności do pracy pracownikowi przysługuje zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego na zasadach określonych w ustawie wypadkowej. W tej sytuacji wypłacone pracownikowi wynagrodzenie traktuje się jak zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego.

Pracodawca uprawniony do wypłaty świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego jest zobowiązany do:

• dokonania dopłaty zasiłku do 100% podstawy wymiaru, jeżeli wynagrodzenie zostało wypłacone pracownikowi w niższej wysokości,
• wypłacenia zasiłku chorobowego za okres niezdolności do pracy przypadającej w okresie wyczekiwania, jeżeli niezdolność do pracy powstała przed upływem 30 dni ubezpieczenia,
• złożenia w ZUS dokumentów rozliczeniowych korygujących.

W przypadku gdy pracownikowi zostało wypłacone wynagrodzenie chorobowe przez pracodawcę niezobowiązanego do wypłaty świadczeń chorobowych, po uznaniu przez ZUS zdarzenia za wypadek przy pracy wypłacone wynagrodzenie chorobowe powinno być uznane za zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego i rozliczone w ciężar składek na ubezpieczenia społeczne. W takim przypadku ZUS oblicza pełną kwotę należnego zasiłku chorobowego i jeśli:

• kwota wypłacona pracownikowi przez pracodawcę jest niższa niż należna – wypłaca różnicę między kwotą należną a wypłaconą przez pracodawcę,
• kwota wypłacona pracownikowi przez pracodawcę jest równa kwocie należnej – wypłacone wynagrodzenie jest traktowane jak zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego,
• kwota wypłacona pracownikowi przez pracodawcę przewyższa należną kwotę zasiłku chorobowego – wypłacone wynagrodzenie jest traktowane jak zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego jedynie do wysokości należnego zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego i może być rozliczone ze składek na ubezpieczenia społeczne tylko do tej wysokości.

We wszystkich tych przypadkach pracodawca jest zobowiązany złożyć dokumenty rozliczeniowe korygujące.

Podstawa prawna:

• art. 234, art. 237¹ Kodeksu pracy,
• art. 3, art. 5–10, art. 21 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322 ze zm.),
• rozporządzenie Rady Ministrów z 1 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy (Dz.U. Nr 105, poz. 870),
• rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z 16 września 2004 r. w sprawie wzoru protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy (Dz.U. Nr 227, poz. 2298),
• rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 2 kwietnia 2012 r. w sprawie określenia dowodów stanowiących podstawę przyznania i wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2012 r. poz. 444).