Zasiłek chorobowy 2012 / 2013 dla przedsiębiorców i ich rodzin
REKLAMA
REKLAMA
Dobrowolne ubezpieczenie chorobowe
Objęcie dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym następuje od dnia wskazanego we wniosku o objęcie tym ubezpieczeniem, nie wcześniej jednak niż od dnia, w którym wniosek w tej sprawie został zgłoszony.
Jeżeli jednak zgłoszenie do ubezpieczeń emerytalnego i rentowych zostanie dokonane w terminie 7 dni od daty powstania obowiązku ubezpieczeń, a w przypadku twórców i artystów w ciągu 7 dni od dnia otrzymania decyzji Komisji do Spraw Zaopatrzenia Emerytalnego Twórców ustalającej datę rozpoczęcia wykonywania działalności twórczej lub artystycznej, objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym następuje od dnia wskazanego we wniosku.
Dobrowolne ubezpieczenie chorobowe ustaje od dnia wskazanego we wniosku o wyłączenie z ubezpieczenia, nie wcześniej jednak niż od dnia, w którym wniosek został złożony.
Dobrowolne ubezpieczenie chorobowe ustaje także z powodu niedotrzymania terminu opłacenia składek na to ubezpieczenie lub opłacenie tych składek w niższej wysokości niż należna. Dobrowolne ubezpieczenie chorobowe ustaje bowiem od pierwszego dnia miesiąca kalendarzowego, za który nie opłacono w terminie składki należnej na to ubezpieczenie.
Jeżeli jednak za część miesiąca (od pierwszego dnia miesiąca) ubezpieczony pobierał zasiłek z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, ubezpieczenie chorobowe ustaje od dnia następującego po dniu, za który zasiłek został wypłacony. W uzasadnionych przypadkach Zakład Ubezpieczeń Społecznych, na wniosek ubezpieczonego, może wyrazić zgodę na opłacenie składek po obowiązującym terminie.
Świadczenia z ubezpieczenia chorobowego
Osobom, które przystąpiły do ubezpieczenia chorobowego przysługują następujące świadczenia pieniężne w razie choroby i macierzyństwa z ubezpieczenia chorobowego:
- zasiłek chorobowy,
- świadczenie rehabilitacyjne,
- zasiłek macierzyński,
- zasiłek opiekuńczy.
Osoby prowadzące działalność pozarolniczą oraz osoby z nimi współpracujące podlegają obowiązkowo ubezpieczeniu wypadkowemu.
W razie niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową osobom tym przysługują następujące świadczenia z tytułu choroby z ubezpieczenia wypadkowego:
- zasiłek chorobowy,
- świadczenie rehabilitacyjne.
Wysokość, zasady przyznawania, obliczania i wypłaty świadczeń pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, regulują przepisy ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. 2010 nr 77, poz. 512 z późn. zm.).
Świadczenia ZUS w razie choroby i macierzyństwa 2012 – nowe zasady dokumentowania praw
Osoby objęte ubezpieczeniem chorobowym
Świadczenia te przysługują wszystkim osobom objętym ubezpieczeniem społecznym w razie choroby i macierzyństwa, zwanym ubezpieczeniem chorobowym, określonym przepisami ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. 2009 r. nr 205, poz. 1585 z późn. zm.).
Do kręgu tych osób zalicza się m. in. osoby, które są objęte ubezpieczeniem chorobowym jako prowadzące działalność pozarolniczą oraz osoby z nimi współpracujące.
W przypadku niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową świadczenia z tego tytułu przysługują osobom objętym ubezpieczeniem społecznym w razie wypadków przy pracy i chorób zawodowych, zwanym ubezpieczeniem wypadkowym, określonym powołaną ustawą z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych.
Uprawnieni do świadczeń: osoby prowadzące działalność pozarolniczą oraz osoby współpracujące
Zgodnie z ustawą o systemie ubezpieczeń społecznych za osobę prowadzącą działalność pozarolniczą uważa się:
1. osobę prowadzącą pozarolniczą działalność gospodarczą na podstawie przepisów o działalności gospodarczej lub innych przepisów szczególnych,
2. twórcę,
3. artystę,
4. osobę prowadzącą działalność:
- w zakresie wolnego zawodu w rozumieniu przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne,
- z której przychody są przychodami z działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych,
5. wspólnika jednoosobowej spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz wspólników spółki jawnej, komandytowej lub partnerskiej,
6. osobę prowadzącą niepubliczną szkołę, placówkę lub ich zespół, na podstawie przepisów o systemie oświaty.
Za osobę współpracującą z osobą prowadzącą pozarolniczą działalność uważa się:
- małżonka,
- dzieci własne,
- dzieci drugiego małżonka i dzieci przysposobione,
- rodziców,
- macochę i ojczyma oraz osoby przysposabiające,
jeżeli pozostają z tą osobą we wspólnym gospodarstwie domowym i współpracują przy prowadzeniu działalności.
Nie jest osobą współpracującą osoba, z którą zawarto umowę o pracę w celu przygotowania zawodowego.
Zasiłek opiekuńczy dla przedsiębiorców i ich rodzin
Zasiłek macierzyński 2012 / 2013 - dla przedsiębiorców i ich rodzin
Kto ma prawo do zasiłku chorobowego
Ubezpieczonemu, który jest niezdolny do pracy z powodu choroby przysługuje zasiłek chorobowy. Zasiłek ten przysługuje niezależnie od okresu trwania niezdolności do pracy, gdyż przepisy nie określają minimalnego okresu trwania niezdolności do pracy dla nabycia prawa do zasiłku chorobowego.
Na równi z niezdolnością do pracy z powodu choroby traktowana jest niemożność wykonywania pracy w wyniku decyzji wydanej przez właściwy organ albo uprawniony podmiot, na podstawie przepisów o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi oraz z powodu przebywania w stacjonarnym zakładzie lecznictwa odwykowego w celu leczenia uzależnienia alkoholowego albo w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej w celu leczenia uzależnienia od środków odurzających lub substancji psychotropowych, a także wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów.
Zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.
Nie nabędzie więc prawa do tego zasiłku osoba prowadząca działalność pozarolniczą lub osoba z nią współpracująca, która wniosek o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym zgłosiła już po powstaniu niezdolności do pracy. Zasiłek chorobowy nie będzie w takim przypadku przysługiwał za cały okres nieprzerwanej niezdolności do pracy z powodu choroby.
Osoba, która rozpoczęła prowadzenie działalności pozarolniczej od 1 lutego, podlega obowiązkowym ubezpieczeniom emerytalnemu, rentowym i wypadkowemu. Osoba ta stała się niezdolna do pracy w dniu 22 sierpnia. Zgłoszenie do ubezpieczenia chorobowego na druku ZUS ZUA wypełniła w dniu 22 sierpnia. Zgłoszenie do ubezpieczenia wpłynęło do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w dniu 26 sierpnia i od tej daty osoba ta została objęta ubezpieczeniem chorobowym. Niezdolność do pracy z powodu choroby trwała od 22 sierpnia do 3 listopada.
Ponieważ niezdolność do pracy powstała przed objęciem ubezpieczeniem, zasiłek chorobowy nie przysługuje ubezpieczonemu za cały okres niezdolności do pracy.
Również, gdy osoba prowadząca działalność gospodarczą stanie się niezdolna do pracy z powodu choroby w okresie przerwy w ubezpieczeniu spowodowanej zawieszeniem wykonywania tej działalności, na podstawie przepisów o swobodzie działalności gospodarczej (jeżeli nie zachodzą warunki do przyznania zasiłku chorobowego po ustaniu tytułu ubezpieczenia), zasiłek chorobowy nie przysługuje za cały okres nieprzerwanej niezdolności do pracy, także za okres po wznowieniu tej działalności.
Osoba, która rozpoczęła prowadzenie działalności gospodarczej od 1 stycznia, w czasie wykonywania działalności podlegała dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu. W okresie od 1 listopada do 31 stycznia następnego roku nie podlegała ubezpieczeniu chorobowemu z powodu zawieszenia wykonywania działalności gospodarczej.
Osoba ta zachorowała w czasie przerwy w ubezpieczeniu spowodowanej zawieszeniem wykonywania działalności gospodarczej i była niezdolna do pracy od 24 stycznia do 28 lutego. Ubezpieczony nie ma prawa do zasiłku chorobowego za cały okres niezdolności od 24 stycznia do 28 lutego, a więc także za okres podlegania ubezpieczeniu chorobowemu po wznowieniu wykonywania działalności gospodarczej.
Warunek powstania niezdolności do pracy w czasie ubezpieczenia chorobowego uważa się jednak za spełniony, jeżeli nieprzerwana niezdolność do pracy powstała w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego z innego tytułu.
Taka sytuacja ma miejsce m. in. w przypadku, gdy osoba prowadząca działalność pozarolniczą lub osoba z nią współpracująca będąca równocześnie pracownikiem, do ubezpieczenia chorobowego z tytułu prowadzenia działalności (współpracy) przystąpiła po ustaniu zatrudnienia, ale zachorowała jeszcze w czasie trwania zatrudnienia i choruje nieprzerwanie po jego ustaniu.
Mimo że niezdolność do pracy z powodu choroby powstała przed objęciem ubezpieczeniem z tytułu prowadzenia działalności pozarolniczej, ubezpieczony nabędzie prawo do zasiłku chorobowego z tej działalności od daty objęcia ubezpieczeniem, gdyż nieprzerwana niezdolność do pracy powstała w czasie ubezpieczenia chorobowego, któremu ubezpieczony podlegał jako pracownik.
Ubezpieczony będzie miał prawo do zasiłku nawet wówczas, gdy przystąpi do ubezpieczenia chorobowego od następnego dnia po ustaniu poprzedniego ubezpieczenia, jak i gdy do ubezpieczenia chorobowego przystąpi po przerwie, oraz jeśli przerwa w ubezpieczeniu nie przekroczyła 30 dni i nie było przerwy w niezdolności do pracy.
W takim przypadku do nabycia prawa do zasiłku ubezpieczony musi posiadać wymagany okres ubezpieczenia tzw. okres wyczekiwania (który został przedstawiony w dalszej części opracowania).
Osoba, będąca pracownikiem, przez dwa lata prowadziła równocześnie działalność pozarolniczą. Z tytułu tej działalności nie podlegała ubezpieczeniom społecznym. Umowa o pracę została z pracownikiem rozwiązana 30 września.
Osoba ta zgłosiła się do ubezpieczeń społecznych: emerytalnego, rentowych, chorobowego i wypadkowego z tytułu prowadzenia działalności. Zgłoszenie do ubezpieczeń na formularzu ZUS ZUA wpłynęło do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych 25 października, zatem dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym została objęta od 25 października.
Osoba ta stała się niezdolna do pracy z powodu choroby 24 września i chorowała nieprzerwanie do 15 grudnia. Osoba ta nabędzie prawo do zasiłku chorobowego jako prowadząca działalność pozarolniczą od 25 października, tj. od daty objęcia ubezpieczeniem chorobowym, ponieważ nieprzerwana niezdolność do pracy z powodu choroby powstała w czasie innego ubezpieczenia (zatrudnienia).
Przerwa w ubezpieczeniu chorobowym z tytułu zatrudnienia i z tytułu prowadzenia działalności pozarolniczej nie przekroczyła 30 dni (wynosiła 24 dni), w związku z tym okres zatrudnienia zostanie zaliczony do okresu ubezpieczenia wymaganego do nabycia prawa do zasiłku chorobowego (do okresu wyczekiwania na zasiłek chorobowy).
Okres wyczekiwania na prawo do zasiłku chorobowego
Ubezpieczony nabywa prawo do zasiłku chorobowego po upływie wymaganego okresu ubezpieczenia. Okres ten dla osób podlegających ubezpieczeniu chorobowemu dobrowolnie, a więc i dla osób prowadzących działalność pozarolniczą i osób z nimi współpracujących, od 1 stycznia 2009 r. wynosi 90 dni, przed ta datą wynosił 180 dni.
Do okresu ubezpieczenia, od którego uzależnione jest prawo do zasiłku chorobowego, zalicza się poprzednie okresy podlegania ubezpieczeniu chorobowemu, zarówno obowiązkowo jak i dobrowolnie, pod warunkiem jednak, że przerwa w ubezpieczeniu nie przekracza 30 dni.
Osoba rozpoczynająca prowadzenie działalności pozarolniczej od 1 lutego zgłosiła wniosek o objęcie ubezpieczeniem chorobowym od tej daty. Przed rozpoczęciem tej działalności ubezpieczony był zatrudniony przez 3 lata; zatrudnienie ustało z dniem 11 stycznia. W dniu 13 marca ubezpieczony stał się niezdolny do pracy z powodu choroby i chorował do 2 czerwca.
Ponieważ przerwa między obecnym a poprzednim ubezpieczeniem nie przekraczała 30 dni (wynosiła 20 dni), a łącznie ubezpieczenie trwało ponad 90 dni, ubezpieczonemu przysługuje zasiłek chorobowy za okres od 13 marca do 2 czerwca.
Osoba współpracująca z osobą prowadzącą działalność pozarolniczą była niezdolna do pracy z powodu choroby w okresie od 12 do 31 stycznia. Osoba ta została zgłoszona do ubezpieczenia chorobowego 1 stycznia poprzedniego roku. Z powodu nieopłacenia za nią składek na ubezpieczenie chorobowe za wrzesień poprzedniego roku w terminie, z dniem 1 września poprzedniego roku ubezpieczenie chorobowe ustało.
Ponownie ubezpieczeniem chorobowym została objęta od 3 listopada poprzedniego roku. Ubezpieczonej nie przysługuje zasiłek chorobowy za okres choroby od 12 stycznia do 31 stycznia, ponieważ nie posiada wymaganego 90-dniowego okresu ubezpieczenia chorobowego. Ubezpieczona przed powstaniem niezdolności do pracy posiada bowiem tylko 70 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego od 3 listopada poprzedniego roku.
Okres ubezpieczenia od 1 stycznia do 31 sierpnia poprzedniego roku nie może zostać zaliczony do okresu ubezpieczenia chorobowego wymaganego do nabycia prawa do zasiłku, gdyż przerwa między nim a następnym okresem ubezpieczenia przekroczyła 30 dni.
Ubezpieczona ponownie stała się niezdolna do pracy w okresie od 17 do 28 marca.
Za okres tej niezdolności do pracy przysługuje jej zasiłek chorobowy, ponieważ pozostawała w ubezpieczeniu chorobowym przez okres ponad 90 dni.
Również w przypadku, gdy niezdolność do pracy z powodu choroby powstanie po okresie niepodlegania ubezpieczeniu chorobowemu w wyniku zawieszenia wykonywania działalności gospodarczej, na podstawie przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, do okresu ubezpieczenia wymaganego do nabycia prawa do zasiłku chorobowego dolicza się poprzednie okresy podlegania ubezpieczeniu chorobowemu, jeżeli przerwa nie trwała dłużej niż 30 dni.
Osoba prowadząca działalność gospodarczą od 1 kwietnia, w całym okresie prowadzenia tej działalności podlegała ubezpieczeniu chorobowemu. W okresie od 1 listopada do 31 grudnia nie podlegała ubezpieczeniu chorobowemu z powodu zawieszenia wykonywanie działalności gospodarczej. W okresie od 18 do 28 lutego następnego roku była niezdolna do pracy z powodu choroby.
Ponieważ przerwa w ubezpieczeniu chorobowym spowodowana zawieszeniem wykonywania działalności gospodarczej była dłuższa niż 30 dni, do okresu ubezpieczenia wymaganego do nabycia prawa do zasiłku chorobowego nie wlicza się poprzedniego okresu ubezpieczenia chorobowego przed zawieszeniem działalności.
W związku z tym, ubezpieczony nie jest uprawniony do zasiłku chorobowego za okres tej niezdolności do pracy, z powodu nie spełnienia wymaganego okresu 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego.
Do okresów ubezpieczenia chorobowego doliczone zostaną także poprzednie okresy ubezpieczenia, nawet gdy przerwa między nimi jest dłuższa niż 30 dni, jeżeli jest ona spowodowana urlopem wychowawczym, bezpłatnym lub odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego.
Z pracownicą, która przed urlopem wychowawczym była zatrudniona przez okres 3 lat, po zakończeniu urlopu wychowawczego rozwiązano umowę o pracę. Po 15 dniach od rozwiązania umowy o pracę rozpoczęła prowadzenie działalności pozarolniczej, zgłaszając się do ubezpieczeń społecznych, w tym do ubezpieczenia chorobowego od pierwszego dnia tej działalności. Ubezpieczona zachorowała po dwóch miesiącach podlegania ubezpieczeniu jako osoba prowadząca działalność pozarolniczą.
Ponieważ do okresu ubezpieczenia chorobowego doliczony zostanie okres ubezpieczenia (zatrudnienia) poprzedzający urlop wychowawczy, ubezpieczonej będzie przysługiwał zasiłek chorobowy, mimo iż ubezpieczeniu chorobowemu z tytułu wykonywania działalności pozarolniczej podlega przez okres krótszy niż 90 dni, jednak łączny okres ubezpieczenia (wraz z poprzednim) wynosi ponad 90 dni.
W niektórych przypadkach prawo do zasiłku chorobowego osobom prowadzącym działalność pozarolniczą lub osobom z nimi współpracującym przysługuje bez wymaganego okresu ubezpieczenia. Mają do niego prawo:
- absolwenci szkół lub szkół wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym lub przystąpili do tego ubezpieczenia w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych (w odniesieniu do absolwentów szkół datą ukończenia szkoły jest data podana w świadectwie ukończenia szkoły, natomiast w przypadku absolwentów szkół wyższych datą ukończenia szkoły wyższej jest data złożenia egzaminu dyplomowego),
- ubezpieczeni, których niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy,
- ubezpieczeni, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym po zakończeniu sprawowania mandatu posła lub senatora, jeżeli przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji.
Prawo do zasiłku chorobowego po ustaniu tytułu ubezpieczenia
Zasiłek chorobowy przysługuje nie tylko w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.
Prawo do tego zasiłku przysługuje także w pewnych przypadkach po ustaniu tytułu tego ubezpieczenia.
Zasiłek chorobowy przysługuje, jeżeli niezdolność do pracy powstała:
- w czasie trwania ubezpieczenia i trwa nieprzerwanie również po ustaniu tytułu ubezpieczenia,
- po ustaniu tytułu ubezpieczenia, jeżeli trwała co najmniej 30 dni i powstała nie później niż w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia,
- po ustaniu tytułu ubezpieczenia, jeżeli trwała co najmniej 30 dni i powstała nie później niż w ciągu 3 miesięcy od ustania tytułu ubezpieczenia i była spowodowana chorobą zakaźna lub inną chorobą (oznaczoną w zaświadczeniu lekarskim kodem literowym "E").
Zasiłek chorobowy przysługuje pod warunkiem, że ustał tytuł ubezpieczenia chorobowego, tj. nastąpiło zaprzestanie prowadzenia działalności pozarolniczej lub współpracy przy prowadzeniu tej działalności.
Zawieszenie wykonywania działalności gospodarczej na podstawie przepisów o swobodzie działalności gospodarczej oznacza ustanie tytułu ubezpieczenia chorobowego.
W związku z tym, jeżeli niezdolność do pracy z powodu choroby spełnia powyższe warunki, to osoba prowadząca działalność gospodarczą ma w takim przypadku prawo do zasiłku chorobowego za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia.
Osoba, która rozpoczęła działalność gospodarczą od 1 stycznia od początku wykonywania tej działalności podlegała zarówno obowiązkowym ubezpieczeniom emerytalnemu, rentowym i wypadkowemu, jak również dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu. W okresie od 1 grudnia do 31 marca następnego roku nie podlegał ubezpieczeniom społecznym z powodu zawieszenia wykonywanie działalności gospodarczej.
Ubezpieczony był niezdolny do pracy z powodu choroby w okresie od 15 listopada do 12 grudnia. . Ma on prawo do zasiłku chorobowego za cały okres niezdolności do pracy, w tym także za okres niezdolności do pracy przypadający w czasie zawieszenia wykonywania działalności gospodarczej, o ile nie zachodzą okoliczności wykluczające prawo do zasiłku przysługującego za okres po ustaniu tytuł ubezpieczenia.
Jeżeli tytuł ubezpieczenia trwa nadal, a ustało jedynie ubezpieczenie chorobowe, np. wskutek nieopłacenia w terminie składek, zasiłek chorobowy nie przysługuje za okres po ustaniu tego ubezpieczenia.
Osoba prowadząca działalność pozarolniczą podlega ubezpieczeniu chorobowemu od 1 lutego. Za wrzesień opłaciła składki na ubezpieczenia społeczne po terminie, w związku z czym od 1 września nie podlega już ubezpieczeniu chorobowemu. W dniu 10 września stała się niezdolna do pracy z powodu choroby i chorowała do 31 października.
Osoba ta nie otrzyma zasiłku chorobowego mimo, że niezdolność do pracy z powodu choroby powstała nie później niż w ciągu 14 dni od ostatniego dnia ubezpieczenia, gdyż ustało tylko ubezpieczenie chorobowe, a nie ustał tytuł tego ubezpieczenia, czyli działalność pozarolnicza.
W niektórych przypadkach zasiłek chorobowy za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia nie przysługuje. Ma to miejsce wówczas, gdy osoba niezdolna do pracy:
- ma ustalone prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy albo nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego,
- kontynuuje po ustaniu ubezpieczenia działalność zarobkową lub podjęła działalność zarobkową, stanowiącą tytuł do objęcia obowiązkowo bądź dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym albo zapewniającą prawo do świadczeń za okres niezdolności do pracy z powodu choroby,
- jest uprawniona do zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,
- nie nabyła prawa do zasiłku w czasie ubezpieczenia, ponieważ podlegała ubezpieczeniu chorobowemu nieprzerwanie przez okres nie dłuższy niż 90 dni,
- podlega obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu rolników.
Zasiłek chorobowy nie przysługuje osobie prowadzącej działalność pozarolniczą albo osobie z nią współpracującej, jeżeli działalność lub współpraca są nadal prowadzone, a nastąpiło jedynie wyłączenie z dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego.
W przypadku posiadania gospodarstwa rolnego o powierzchni przekraczającej 1 ha przeliczeniowy, zasiłek chorobowy nie będzie przysługiwał za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli niezdolność do pracy z powodu choroby powstała po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego po przerwie; w takim przypadku następuje bowiem objęcie obowiązkowym ubezpieczeniem rolników.
W takim przypadku osoba niezdolna do pracy powinna o świadczenia z tytułu choroby wystąpić do Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego.
Jeżeli jednak osoba prowadząca działalność pozarolniczą albo osoba z nią współpracująca stanie się niezdolna do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego i nabędzie z tego tytułu prawo do zasiłku chorobowego, zaprzestanie prowadzenia działalności lub współpracy w trakcie choroby, nadal będzie otrzymywać ten zasiłek, o ile nie zachodzą inne warunki wykluczające prawo do zasiłku.
W takim przypadku bowiem, objęcie ubezpieczeniem społecznym rolników następuje dopiero po okresie pobierania zasiłku chorobowego (lub świadczenia rehabilitacyjnego).
Osoba, która jest właścicielem gospodarstwa rolnego o powierzchni 3 ha przeliczeniowych prowadziła działalność pozarolniczą przez okres 2 lat i w tym okresie podlegała ubezpieczeniom społecznym, w tym ubezpieczeniu chorobowemu. Z dniem 31 grudnia ubezpieczony zaprzestał prowadzenia działalności pozarolniczej. W dniu 1 grudnia stał się niezdolny do pracy z powodu choroby i ma z tego tytułu prawo do zasiłku chorobowego. Niezdolność do pracy trwała do 31 stycznia następnego roku. Ubezpieczony ma prawo do zasiłku chorobowego zarówno w czasie trwania ubezpieczenia, jak i po zaprzestaniu prowadzenia działalności, tj. po ustaniu tytułu ubezpieczenia, gdyż w okresie pobierania zasiłku chorobowego nie podlega ubezpieczeniu społecznemu rolników.
Gdyby jednak niezdolność do pracy z powodu choroby tego ubezpieczonego rozpoczęła się po zaprzestaniu prowadzenia działalności, np. 3 stycznia, zasiłek chorobowy z tytułu działalności nie przysługiwałby, gdyż od 1 stycznia osoba ta podlega obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu rolników i z tego tytułu ma prawo do zasiłku chorobowego.
Brak prawa do zasiłku
Ubezpieczony nie ma prawa do zasiłku chorobowego za cały okres trwania niezdolności do pracy (nawet orzeczony na kilku kolejnych zaświadczeniach lekarskich), jeśli niezdolność do pracy spowodowana została umyślnym przestępstwem lub wykroczeniem popełnionym przez ubezpieczonego. Okoliczność ta jest ustalana na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu.
Jeśli niezdolność do pracy spowodowana została nadużyciem alkoholu (fakt ten jest stwierdzony przez lekarza kodem "C" w zaświadczeniu lekarskim), ubezpieczony traci prawo do zasiłku chorobowego za okres pierwszych 5 dni tej niezdolności. Okoliczność ta może być także ustalona w innym trybie, np. w postępowaniu powypadkowym.
Ubezpieczony traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres objęty zaświadczeniem lekarskim, jeżeli zostanie stwierdzone, że w czasie tego zwolnienia od pracy wykonywał pracę zarobkową albo wykorzystywał zwolnienie lekarskie w sposób niezgodny z jego celem.
Okoliczności te ustalane są w trakcie kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy, przeprowadzanych przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych.
Zasiłek chorobowy nie przysługuje także, jeśli niezdolność do pracy przypada na okres pobytu w areszcie tymczasowym lub odbywania kary pozbawienia wolności.
Ustalanie okresu zasiłkowego
Zasiłek chorobowy przysługuje za każdy dzień orzeczonej niezdolności do pracy z powodu choroby, nie wyłączając dni wolnych od pracy. Przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez okres do 182 dni. Jeżeli niezdolność do pracy jest spowodowana gruźlicą (oznaczoną przez lekarza w zaświadczeniu lekarskim kodem "D") albo przypada na okres ciąży, zasiłek chorobowy wypłacany jest do 270 dni.
Do jednego okresu zasiłkowego zliczane są okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, nawet spowodowane różnymi chorobami. Do jednego okresu zasiłkowego wliczane są także okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa między ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekroczyła 60 dni.
Do okresu zasiłkowego wlicza się okresy niezdolności do pracy, za które ubezpieczony nie ma prawa do zasiłku chorobowego, jeżeli:
- niezdolność do pracy spowodowana została umyślnym przestępstwem lub wykroczeniem popełnionym przez ubezpieczonego,
- niezdolność do pracy spowodowana została nadużyciem alkoholu,
- w czasie zwolnienia od pracy wykonywał pracę zarobkową albo wykorzystywał zwolnienie lekarskie w sposób niezgodny z jego celem.
Do okresu zasiłkowego nie wlicza się okresów niezdolności do pracy przypadających w okresie wyczekiwania na prawo do zasiłku oraz w okresie tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności.
Wysokość zasiłku chorobowego
Zasiłek chorobowy wypłacany jest w wysokości 80% kwot stanowiących podstawę jego wymiaru, a za okres pobytu w szpitalu w wysokości 70% podstawy wymiaru.
Zasiłek chorobowy przysługuje w wysokości 100% podstawy wymiaru w przypadku gdy niezdolność do pracy:
- powstała wskutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy,
- przypada na okres ciąży,
- powstała wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów lub poddania się zabiegowi pobrania komórek, tkanek i narządów.
Zasiłek chorobowy jest także wypłacany w wysokości 100% podstawy wymiaru, jeśli niezdolność do pracy wynika z późniejszych następstw, które zaistniały w związku ze stwierdzonym wcześniej wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy. Związek tej niezdolności do pracy z wypadkiem powinien być stwierdzony przez lekarza zaświadczeniem lekarskim.
Jeżeli zachodzą okoliczności uzasadniające wypłatę zasiłku w wysokości 100%, to zasiłek chorobowy przysługuje w wysokości 100%, także za pobyt ubezpieczonego w szpitalu.
Obniżenie zasiłku chorobowego o 25%
Zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy ubezpieczony jest zobowiązany dostarczyć do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w ciągu 7 dni od daty jego otrzymania.
Okres ten jest liczony od następnego dnia po dacie otrzymania tego zaświadczenia. Jeżeli ubezpieczony nie dotrzyma siedmiodniowego terminu, zasiłek chorobowy ulega obniżeniu o 25% za okres od ósmego dnia orzeczonej niezdolności do pracy do dnia dostarczenia zaświadczenia lekarskiego.
Obniżenia tego nie stosuje się tylko wówczas, gdy dostarczenie zaświadczenia lekarskiego po terminie nastąpiło z przyczyn niezależnych od ubezpieczonego.
Osoba współpracująca z osobą prowadzącą działalność na własny rachunek podlegająca ubezpieczeniu chorobowemu była niezdolna do pracy z powodu choroby w okresie od 1 do 30 września. Zaświadczenie lekarskie, które ubezpieczony otrzymał w dniu 1 września złożył w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych w dniu 20 września. Termin 7 dni, w którym ubezpieczony był zobowiązany złożyć to zaświadczenie jest liczony od 2 września i upłynął w dniu 8 września.
Ponieważ ubezpieczony nie dotrzymał tego terminu, zasiłek chorobowy zostanie mu obniżony o 25% za okres od ósmego dnia orzeczonej niezdolności do pracy do dnia dostarczenia zaświadczenia lekarskiego, tj. od 8 do 20 września.
Dokumentacja
Zasiłek chorobowy wypłacany jest na podstawie zaświadczenia lekarskiego o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby, wystawionego na formularzu ZUS ZLA.
Dokumentem stanowiącym podstawę wypłaty zasiłku chorobowego w związku z nosicielstwem zarazków choroby zakaźnej lub zakażeniem tą chorobą jest decyzja stwierdzająca ten fakt wydana przez właściwego inspektora sanitarnego.
Do wypłaty zasiłku chorobowego wymagane jest dodatkowo zaświadczenie płatnika składek wystawione na druku ZUS Z-3b.
W przypadku nieprzerwanej niezdolności do pracy kolejne zaświadczenia lekarskie powinny być przekazywane do ZUS bez konieczności ponownego składania zaświadczenia płatnika składek oraz bez konieczności poświadczania przez płatnika składek, że tytuł ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego trwa nadal.
Jeżeli przyczyną niezdolności do pracy jest wypadek w drodze do pracy lub z pracy, do wypłaty zasiłku chorobowego w wysokości 100% podstawy jego wymiaru niezbędne jest uznanie zdarzenia za taki wypadek przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Wypłata zasiłku w wysokości 100%, jeżeli niezdolność do pracy przypada na okres ciąży, następuje na podstawie zaświadczenia lekarskiego, w którym wpisany jest kod "B" albo na podstawie zaświadczenia lekarskiego stwierdzającego stan ciąży.
Przyczynę niemożności wykonywania pracy wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów oraz niezdolności do pracy wskutek poddania się zabiegowi pobrania komórek, tkanek i narządów dokumentuje się zaświadczeniem wystawionym przez lekarza na zwykłym druku. Dokument ten powinien być złożony dodatkowo oprócz zaświadczenia lekarskiego wystawionego na druku ZUS ZLA.
W przypadku niezdolności do pracy z powodu choroby została orzeczona za granicą dokumentem do wypłaty zasiłku chorobowego jest przetłumaczone na język polski zaświadczenie zagranicznego zakładu leczniczego lub zagranicznego lekarza:
- wystawione na blankiecie z nadrukiem określającym nazwę zagranicznego zakładu leczniczego lub imię i nazwisko zagranicznego lekarza, opatrzone datą wystawienia i podpisem,
- określające początkową i końcową datę tej niezdolności.
Nie wymaga się od ubezpieczonych przetłumaczenia na język polski zaświadczeń lekarskich wystawionych na terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej, państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stron umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej oraz państw stron umów międzynarodowych w zakresie zabezpieczenia społecznego, których strona jest Rzeczpospolita Polska, w języku urzędowym tych państw.
W razie potrzeby, tłumaczenia zaświadczenia dokonuje Zakład Ubezpieczeń Społecznych.
Do wypłaty zasiłku chorobowego za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia należy dodatkowo złożyć oświadczenie (druk ZUS Z-10) osoby występującej o zasiłek o niekontynuowaniu lub niepodjęciu innej działalności zarobkowej stanowiącej tytuł do objęcia obowiązkowo lub dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym albo zapewniającej prawo do świadczeń za okres niezdolności do pracy, o braku uprawnień do:
- emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy,
- nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego,
- zasiłku dla bezrobotnych,
- zasiłku lub świadczenia przedemerytalnego
oraz o niepodleganiu obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu rolników.
Kontrola orzekania o niezdolności do pracy
Prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli. Kontrolę wykonują lekarze orzecznicy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Kontrola może polegać na:
- zbadaniu ubezpieczonego w wyznaczonym miejscu lub w miejscu jego pobytu,
- skierowaniu ubezpieczonego na badanie specjalistyczne przez lekarza konsultanta,
- zażądaniu od lekarza leczącego udostępnienia dokumentacji medycznej ubezpieczonego stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia lekarskiego lub udzielenia stosownych wyjaśnień i informacji dotyczących stanu zdrowia ubezpieczonego,
- zleceniu wykonania badań pomocniczych w wyznaczonym terminie.
Ubezpieczony obowiązany jest udostępnić lekarzowi przeprowadzającemu badanie posiadaną dokumentację medyczną.
Zakład Ubezpieczeń Społecznych wysyła do ubezpieczonego, za zwrotnym potwierdzeniem odbioru, wezwanie, w którym określa termin badania lub termin dostarczenia posiadanych wyników badań. Jeżeli ubezpieczony uniemożliwi przeprowadzenie badania lub nie dostarczy posiadanych wyników badań w wyznaczonym terminie, wydane mu zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie.
Lekarz orzecznik w wyniku badania ubezpieczonego może także określić wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy niż orzeczona w zaświadczeniu lekarskim. W takim przypadku lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych wystawia ubezpieczonemu zaświadczenie lekarskie na druku ZUS ZLA/K, a zaświadczenie lekarskie traci ważność za okres od tej daty.
W tych przypadkach ZUS wydaje decyzję o braku prawa do zasiłku chorobowego.
Poniesione przez ubezpieczonego koszty przejazdu na badanie ZUS zwraca do wysokości kosztów przejazdu najtańszym środkiem komunikacji publicznej.
Źródło: Zakład Ubezpieczeń Społecznych
REKLAMA
© Materiał chroniony prawem autorskim - wszelkie prawa zastrzeżone. Dalsze rozpowszechnianie artykułu za zgodą wydawcy INFOR PL S.A.
- Czytaj artykuły
- Rozwiązuj testy
- Zdobądź certyfikat