| IFK | IRB | INFORLEX | GAZETA PRAWNA | INFORORGANIZER | APLIKACJA MOBILNA | PRACA W INFOR | SKLEP
reklama
Jesteś tutaj: STRONA GŁÓWNA > Kadry > Ubezpieczenia społeczne > Ubezpieczenie chorobowe > Zasiłek chorobowy 2012 / 2013 dla przedsiębiorców i ich rodzin

Zasiłek chorobowy 2012 / 2013 dla przedsiębiorców i ich rodzin

Osoby prowadzące działalność pozarolniczą i osoby z nimi współpracujące, podlegające obowiązkowo ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym, mogą zostać na swój wniosek objęte dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym.

Prawo do zasiłku chorobowego po ustaniu tytułu ubezpieczenia

Zasiłek chorobowy przysługuje nie tylko w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.

Prawo do tego zasiłku przysługuje także w pewnych przypadkach po ustaniu tytułu tego ubezpieczenia.

Zasiłek chorobowy przysługuje, jeżeli niezdolność do pracy powstała:
- w czasie trwania ubezpieczenia i trwa nieprzerwanie również po ustaniu tytułu ubezpieczenia,
- po ustaniu tytułu ubezpieczenia, jeżeli trwała co najmniej 30 dni i powstała nie później niż w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia,
- po ustaniu tytułu ubezpieczenia, jeżeli trwała co najmniej 30 dni i powstała nie później niż w ciągu 3 miesięcy od ustania tytułu ubezpieczenia i była spowodowana chorobą zakaźna lub inną chorobą (oznaczoną w zaświadczeniu lekarskim kodem literowym "E").

Zasiłek chorobowy przysługuje pod warunkiem, że ustał tytuł ubezpieczenia chorobowego, tj. nastąpiło zaprzestanie prowadzenia działalności pozarolniczej lub współpracy przy prowadzeniu tej działalności.

Zawieszenie wykonywania działalności gospodarczej na podstawie przepisów o swobodzie działalności gospodarczej oznacza ustanie tytułu ubezpieczenia chorobowego.

W związku z tym, jeżeli niezdolność do pracy z powodu choroby spełnia powyższe warunki, to osoba prowadząca działalność gospodarczą ma w takim przypadku prawo do zasiłku chorobowego za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia.

Osoba, która rozpoczęła działalność gospodarczą od 1 stycznia od początku wykonywania tej działalności podlegała zarówno obowiązkowym ubezpieczeniom emerytalnemu, rentowym i wypadkowemu, jak również dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu. W okresie od 1 grudnia do 31 marca następnego roku nie podlegał ubezpieczeniom społecznym z powodu zawieszenia wykonywanie działalności gospodarczej.

Ubezpieczony był niezdolny do pracy z powodu choroby w okresie od 15 listopada do 12 grudnia. . Ma on prawo do zasiłku chorobowego za cały okres niezdolności do pracy, w tym także za okres niezdolności do pracy przypadający w czasie zawieszenia wykonywania działalności gospodarczej, o ile nie zachodzą okoliczności wykluczające prawo do zasiłku przysługującego za okres po ustaniu tytuł ubezpieczenia.

Jeżeli tytuł ubezpieczenia trwa nadal, a ustało jedynie ubezpieczenie chorobowe, np. wskutek nieopłacenia w terminie składek, zasiłek chorobowy nie przysługuje za okres po ustaniu tego ubezpieczenia.

Osoba prowadząca działalność pozarolniczą podlega ubezpieczeniu chorobowemu od 1 lutego. Za wrzesień opłaciła składki na ubezpieczenia społeczne po terminie, w związku z czym od 1 września nie podlega już ubezpieczeniu chorobowemu. W dniu 10 września stała się niezdolna do pracy z powodu choroby i chorowała do 31 października.

Osoba ta nie otrzyma zasiłku chorobowego mimo, że niezdolność do pracy z powodu choroby powstała nie później niż w ciągu 14 dni od ostatniego dnia ubezpieczenia, gdyż ustało tylko ubezpieczenie chorobowe, a nie ustał tytuł tego ubezpieczenia, czyli działalność pozarolnicza.

W niektórych przypadkach zasiłek chorobowy za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia nie przysługuje. Ma to miejsce wówczas, gdy osoba niezdolna do pracy:

- ma ustalone prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy albo nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego,

- kontynuuje po ustaniu ubezpieczenia działalność zarobkową lub podjęła działalność zarobkową, stanowiącą tytuł do objęcia obowiązkowo bądź dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym albo zapewniającą prawo do świadczeń za okres niezdolności do pracy z powodu choroby,

- jest uprawniona do zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,

- nie nabyła prawa do zasiłku w czasie ubezpieczenia, ponieważ podlegała ubezpieczeniu chorobowemu nieprzerwanie przez okres nie dłuższy niż 90 dni,

- podlega obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu rolników.

Zasiłek chorobowy nie przysługuje osobie prowadzącej działalność pozarolniczą albo osobie z nią współpracującej, jeżeli działalność lub współpraca są nadal prowadzone, a nastąpiło jedynie wyłączenie z dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego.

W przypadku posiadania gospodarstwa rolnego o powierzchni przekraczającej 1 ha przeliczeniowy, zasiłek chorobowy nie będzie przysługiwał za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli niezdolność do pracy z powodu choroby powstała po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego po przerwie; w takim przypadku następuje bowiem objęcie obowiązkowym ubezpieczeniem rolników.

W takim przypadku osoba niezdolna do pracy powinna o świadczenia z tytułu choroby wystąpić do Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego.

Jeżeli jednak osoba prowadząca działalność pozarolniczą albo osoba z nią współpracująca stanie się niezdolna do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego i nabędzie z tego tytułu prawo do zasiłku chorobowego, zaprzestanie prowadzenia działalności lub współpracy w trakcie choroby, nadal będzie otrzymywać ten zasiłek, o ile nie zachodzą inne warunki wykluczające prawo do zasiłku.

W takim przypadku bowiem, objęcie ubezpieczeniem społecznym rolników następuje dopiero po okresie pobierania zasiłku chorobowego (lub świadczenia rehabilitacyjnego).

Osoba, która jest właścicielem gospodarstwa rolnego o powierzchni 3 ha przeliczeniowych prowadziła działalność pozarolniczą przez okres 2 lat i w tym okresie podlegała ubezpieczeniom społecznym, w tym ubezpieczeniu chorobowemu. Z dniem 31 grudnia ubezpieczony zaprzestał prowadzenia działalności pozarolniczej. W dniu 1 grudnia stał się niezdolny do pracy z powodu choroby i ma z tego tytułu prawo do zasiłku chorobowego. Niezdolność do pracy trwała do 31 stycznia następnego roku. Ubezpieczony ma prawo do zasiłku chorobowego zarówno w czasie trwania ubezpieczenia, jak i po zaprzestaniu prowadzenia działalności, tj. po ustaniu tytułu ubezpieczenia, gdyż w okresie pobierania zasiłku chorobowego nie podlega ubezpieczeniu społecznemu rolników.

Gdyby jednak niezdolność do pracy z powodu choroby tego ubezpieczonego rozpoczęła się po zaprzestaniu prowadzenia działalności, np. 3 stycznia, zasiłek chorobowy z tytułu działalności nie przysługiwałby, gdyż od 1 stycznia osoba ta podlega obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu rolników i z tego tytułu ma prawo do zasiłku chorobowego.

Brak prawa do zasiłku

Ubezpieczony nie ma prawa do zasiłku chorobowego za cały okres trwania niezdolności do pracy (nawet orzeczony na kilku kolejnych zaświadczeniach lekarskich), jeśli niezdolność do pracy spowodowana została umyślnym przestępstwem lub wykroczeniem popełnionym przez ubezpieczonego. Okoliczność ta jest ustalana na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu.

Jeśli niezdolność do pracy spowodowana została nadużyciem alkoholu (fakt ten jest stwierdzony przez lekarza kodem "C" w zaświadczeniu lekarskim), ubezpieczony traci prawo do zasiłku chorobowego za okres pierwszych 5 dni tej niezdolności. Okoliczność ta może być także ustalona w innym trybie, np. w postępowaniu powypadkowym.

Ubezpieczony traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres objęty zaświadczeniem lekarskim, jeżeli zostanie stwierdzone, że w czasie tego zwolnienia od pracy wykonywał pracę zarobkową albo wykorzystywał zwolnienie lekarskie w sposób niezgodny z jego celem.

Okoliczności te ustalane są w trakcie kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy, przeprowadzanych przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

Zasiłek chorobowy nie przysługuje także, jeśli niezdolność do pracy przypada na okres pobytu w areszcie tymczasowym lub odbywania kary pozbawienia wolności.

Ustalanie okresu zasiłkowego

Zasiłek chorobowy przysługuje za każdy dzień orzeczonej niezdolności do pracy z powodu choroby, nie wyłączając dni wolnych od pracy. Przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez okres do 182 dni. Jeżeli niezdolność do pracy jest spowodowana gruźlicą (oznaczoną przez lekarza w zaświadczeniu lekarskim kodem "D") albo przypada na okres ciąży, zasiłek chorobowy wypłacany jest do 270 dni.

Do jednego okresu zasiłkowego zliczane są okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, nawet spowodowane różnymi chorobami. Do jednego okresu zasiłkowego wliczane są także okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa między ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekroczyła 60 dni.

Do okresu zasiłkowego wlicza się okresy niezdolności do pracy, za które ubezpieczony nie ma prawa do zasiłku chorobowego, jeżeli:

- niezdolność do pracy spowodowana została umyślnym przestępstwem lub  wykroczeniem popełnionym przez ubezpieczonego,

- niezdolność do pracy spowodowana została nadużyciem alkoholu,

- w czasie zwolnienia od pracy wykonywał pracę zarobkową albo wykorzystywał zwolnienie lekarskie w sposób niezgodny z jego celem.

Do okresu zasiłkowego nie wlicza się okresów niezdolności do pracy przypadających w okresie wyczekiwania na prawo do zasiłku oraz w okresie tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności.

Wysokość zasiłku chorobowego

Zasiłek chorobowy wypłacany jest w wysokości 80% kwot stanowiących podstawę jego wymiaru, a za okres pobytu w szpitalu w wysokości 70% podstawy wymiaru.

Zasiłek chorobowy przysługuje w wysokości 100% podstawy wymiaru w przypadku gdy niezdolność do pracy:

- powstała wskutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy,

- przypada na okres ciąży,

- powstała wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów lub poddania się zabiegowi pobrania komórek, tkanek i narządów.

Zasiłek chorobowy jest także wypłacany w wysokości 100% podstawy wymiaru, jeśli niezdolność do pracy wynika z późniejszych następstw, które zaistniały w związku ze stwierdzonym wcześniej wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy. Związek tej niezdolności do pracy z wypadkiem powinien być stwierdzony przez lekarza zaświadczeniem lekarskim.

Jeżeli zachodzą okoliczności uzasadniające wypłatę zasiłku w wysokości 100%, to zasiłek chorobowy przysługuje w wysokości 100%, także za pobyt ubezpieczonego w szpitalu.

Obniżenie zasiłku chorobowego o 25%

Zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy ubezpieczony jest zobowiązany dostarczyć do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w ciągu 7 dni od daty jego otrzymania.

Okres ten jest liczony od następnego dnia po dacie otrzymania tego zaświadczenia. Jeżeli ubezpieczony nie dotrzyma siedmiodniowego terminu, zasiłek chorobowy ulega obniżeniu o 25% za okres od ósmego dnia orzeczonej niezdolności do pracy do dnia dostarczenia zaświadczenia lekarskiego.

Obniżenia tego nie stosuje się tylko wówczas, gdy dostarczenie zaświadczenia lekarskiego po terminie nastąpiło z przyczyn niezależnych od ubezpieczonego.

Osoba współpracująca z osobą prowadzącą działalność na własny rachunek podlegająca ubezpieczeniu chorobowemu była niezdolna do pracy z powodu choroby w okresie od 1 do 30 września. Zaświadczenie lekarskie, które ubezpieczony otrzymał w dniu 1 września złożył w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych w dniu 20 września. Termin 7 dni, w którym ubezpieczony był zobowiązany złożyć to zaświadczenie jest liczony od 2 września i upłynął w dniu 8 września.

Ponieważ ubezpieczony nie dotrzymał tego terminu, zasiłek chorobowy zostanie mu obniżony o 25% za okres od ósmego dnia orzeczonej niezdolności do pracy do dnia dostarczenia zaświadczenia lekarskiego, tj. od 8 do 20 września.

Dokumentacja

Zasiłek chorobowy wypłacany jest na podstawie zaświadczenia lekarskiego o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby, wystawionego na formularzu ZUS ZLA.

Dokumentem stanowiącym podstawę wypłaty zasiłku chorobowego w związku z nosicielstwem zarazków choroby zakaźnej lub zakażeniem tą chorobą jest decyzja stwierdzająca ten fakt wydana przez właściwego inspektora sanitarnego.

Do wypłaty zasiłku chorobowego wymagane jest dodatkowo zaświadczenie płatnika składek wystawione na druku ZUS Z-3b.

W przypadku nieprzerwanej niezdolności do pracy kolejne zaświadczenia lekarskie powinny być przekazywane do ZUS bez konieczności ponownego składania zaświadczenia płatnika składek oraz bez konieczności poświadczania przez płatnika składek, że tytuł ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego trwa nadal.

Jeżeli przyczyną niezdolności do pracy jest wypadek w drodze do pracy lub z pracy, do wypłaty zasiłku chorobowego w wysokości 100% podstawy jego wymiaru niezbędne jest uznanie zdarzenia za taki wypadek przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Wypłata zasiłku w wysokości 100%, jeżeli niezdolność do pracy przypada na okres ciąży, następuje na podstawie zaświadczenia lekarskiego, w którym wpisany jest kod "B" albo na podstawie zaświadczenia lekarskiego stwierdzającego stan ciąży.

Przyczynę niemożności wykonywania pracy wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów oraz niezdolności do pracy wskutek poddania się zabiegowi pobrania komórek, tkanek i narządów dokumentuje się zaświadczeniem wystawionym przez lekarza na zwykłym druku. Dokument ten powinien być złożony dodatkowo oprócz zaświadczenia lekarskiego wystawionego na druku ZUS ZLA.

W przypadku niezdolności do pracy z powodu choroby została orzeczona za granicą dokumentem do wypłaty zasiłku chorobowego jest przetłumaczone na język polski zaświadczenie zagranicznego zakładu leczniczego lub zagranicznego lekarza:

- wystawione na blankiecie z nadrukiem określającym nazwę zagranicznego zakładu leczniczego lub imię i nazwisko zagranicznego lekarza, opatrzone datą wystawienia i podpisem,

- określające początkową i końcową datę tej niezdolności.

Nie wymaga się od ubezpieczonych przetłumaczenia na język polski zaświadczeń lekarskich wystawionych na terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej, państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stron umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej oraz państw stron umów międzynarodowych w zakresie zabezpieczenia społecznego, których strona jest Rzeczpospolita Polska, w języku urzędowym tych państw.

W razie potrzeby, tłumaczenia zaświadczenia dokonuje Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

Do wypłaty zasiłku chorobowego za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia należy dodatkowo złożyć oświadczenie (druk ZUS Z-10) osoby występującej o zasiłek o niekontynuowaniu lub niepodjęciu innej działalności zarobkowej stanowiącej tytuł do objęcia obowiązkowo lub dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym albo zapewniającej prawo do świadczeń za okres niezdolności do pracy, o braku uprawnień do:

- emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy,

- nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego,

- zasiłku dla bezrobotnych,

- zasiłku lub świadczenia przedemerytalnego

oraz o niepodleganiu obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu rolników.

Kontrola orzekania o niezdolności do pracy

Prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli. Kontrolę wykonują lekarze orzecznicy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Kontrola może polegać na:

- zbadaniu ubezpieczonego w wyznaczonym miejscu lub w miejscu jego pobytu,

- skierowaniu ubezpieczonego na badanie specjalistyczne przez lekarza konsultanta,

- zażądaniu od lekarza leczącego udostępnienia dokumentacji medycznej ubezpieczonego stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia lekarskiego lub udzielenia stosownych wyjaśnień i informacji dotyczących stanu zdrowia ubezpieczonego,

- zleceniu wykonania badań pomocniczych w wyznaczonym terminie.

Ubezpieczony obowiązany jest udostępnić lekarzowi przeprowadzającemu badanie posiadaną dokumentację medyczną.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych wysyła do ubezpieczonego, za zwrotnym potwierdzeniem odbioru, wezwanie, w którym określa termin badania lub termin dostarczenia posiadanych wyników badań. Jeżeli ubezpieczony uniemożliwi przeprowadzenie badania lub nie dostarczy posiadanych wyników badań w wyznaczonym terminie, wydane mu zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie.

Lekarz orzecznik w wyniku badania ubezpieczonego może także określić wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy niż orzeczona w zaświadczeniu lekarskim. W takim przypadku lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych wystawia ubezpieczonemu zaświadczenie lekarskie na druku ZUS ZLA/K, a zaświadczenie lekarskie traci ważność za okres od tej daty.

W tych przypadkach ZUS wydaje decyzję o braku prawa do zasiłku chorobowego.

Poniesione przez ubezpieczonego koszty przejazdu na badanie ZUS zwraca do wysokości kosztów przejazdu najtańszym środkiem komunikacji publicznej.

Źródło: Zakład Ubezpieczeń Społecznych

reklama

Narzędzia kadrowego

POLECANE

PRAWO PRACY DLA RODZICÓW

reklama

Ostatnio na forum

Fundusze unijne

WYDARZENIA

Eksperci portalu infor.pl

nazwa.pl

Usługodawca w zakresie rejestracji domen i usług hostingowych

Zostań ekspertem portalu Infor.pl »