Oceny stanu zdrowia ubezpieczonego można dokonać także na podstawie analizy dokumentacji uzyskanej od lekarza orzekającego. Procedura kontroli rozpoczyna się od wysłania przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych do ubezpieczonego za zwrotnym potwierdzeniem odbioru wezwania, w którym określa się termin badania przez lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych albo przez lekarza konsultanta. W zawiadomieniu można również wskazać konieczność dostarczenia przez ubezpieczonego posiadanych wyników badań pomocniczych w celu ich weryfikacji. W przypadku stwierdzenia wcześniejszej daty ustania niezdolności do pracy niż orzeczona w zaświadczeniu lekarskim za okres od tej daty zaświadczenie lekarskie traci ważność.

WAŻNE!

W przypadku uniemożliwienia badania lub niedostarczenia posiadanych wyników badań w wyznaczonym terminie zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie.

Jak kontrolować wykorzystywanie zwolnień lekarskich przez pracowników >>

Pracodawca również może wystąpić do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z prośbą o przeprowadzenie kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich do celów wypłaty wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy. Zakład Ubezpieczeń Społecznych sprawdza także, czy właściwie korzysta ze zwolnienia lekarskiego przedsiębiorca prowadzący własną firmę. Kontrola prowadzona przez ZUS dotyczy tylko świadczeń w razie choroby z ubezpieczenia społecznego, nie dotyczy natomiast zwolnień wystawionych w celu opieki nad chorym dzieckiem lub innym członkiem rodziny. W tym zakresie kontrola może być prowadzona tylko przez pracodawcę.

Trzeba pamiętać, że pracodawca, niezależnie od liczby zatrudnionych, może kontrolować pracowników podczas zwolnienia lekarskiego przez pierwsze 33 dni lub 14 dni (w przypadku osób, które ukończyły 50 lat) choroby, gdyż wypłaca wynagrodzenia z własnych środków. Jeśli uzna, że zwolnienie jest wykorzystywane niezgodnie z przeznaczeniem, może zdecydować o odebraniu wynagrodzenia za czas choroby. Od tej decyzji pracownikowi przysługuje prawo odwołania do sądu.

Do obowiązków pracodawcy należy także kontrola formalna zaświadczeń lekarskich polegająca na sprawdzeniu, czy zaświadczenie nie zostało sfałszowane oraz czy zostało wydane zgodnie z przepisami dotyczącymi trybu i sposobu ich wystawiania. W razie podejrzeń o sfałszowanie zaświadczenia pracodawca powinien wystąpić do lekarza orzekającego z wnioskiem o potwierdzenie treści zaświadczenia i ewentualne wyjaśnienie zaistniałych wątpliwości. W razie podejrzenia wystawienia zaświadczenia niezgodnie z obowiązującymi przepisami o wyjaśnienie należy zwrócić się do terenowej jednostki organizacyjnej ZUS. Stwierdzenie w czasie postępowania wyjaśniającego faktu sfałszowania zaświadczenia lekarskiego powinno skutkować powiadomieniem organów ścigania.

Co należy zrobić, gdy do ZUS nie wpłynęły wysłane przez pracodawcę zwolnienia lekarskie pracownika >>

W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości wystawiania zaświadczeń lekarskich, a w szczególności, gdy zaświadczenie lekarskie zostało wystawione bez przeprowadzenia bezpośredniego badania ubezpieczonego lub bez udokumentowania rozpoznania stanowiącego podstawę orzeczonej czasowej niezdolności do pracy, ZUS może cofnąć upoważnienie do wystawiania zaświadczeń lekarskich na okres nieprzekraczający 12 miesięcy od daty uprawomocnienia się decyzji.

Wątpliwości, czy zwolnienie lekarskie wykorzystywane było niezgodnie z jego celem, rozstrzyga właściwa terenowa jednostka organizacyjna ZUS, uzyskując w miarę potrzeby opinię lekarza leczącego. Stwierdzenie w wyniku kontroli, że ubezpieczony w trakcie orzeczonej niezdolności do pracy wykonywał pracę zarobkową lub wykorzystywał zwolnienie lekarskie niezgodnie z jego celem, powoduje utratę prawa do zasiłku chorobowego za cały okres zwolnienia. Jeśli kontrolowany był na świadczeniu rehabilitacyjnym i pracował, będzie musiał je zwrócić w wysokości należącej się za 30 dni. W sytuacji, w której okaże się, że przez cały okres zwolnienia ubezpieczony pracował, zobowiązany jest do zwrotu całości nienależnie pobranego świadczenia.

Podstawa prawna:

• ustawa z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (DzU z 2005 r. nr 31, poz. 267 ze zm.),

• rozporządzenie MPiPS z 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich (DzU nr 65, poz. 743).