| IFK | IRB | INFORLEX | GAZETA PRAWNA | INFORORGANIZER | APLIKACJA MOBILNA | SKLEP
reklama
Jesteś tutaj: STRONA GŁÓWNA > Kadry > Ubezpieczenia > Ubezpieczenie zdrowotne > Postanowienie SN z dnia 7 września 2005 r. sygn. II UZP 8/05

Postanowienie SN z dnia 7 września 2005 r. sygn. II UZP 8/05

Sąd Najwyższy w składzie: SSN Krystyna Bednarczyk (przewodniczący, sprawozdawca) SSN Zbigniew Myszka SSN Kazimierz Jaśkowski Protokolant Edyta Jastrzębska z udziałem Prokuratora Prokuratury Krajowej Iwony Kaszczyszyn w sprawie z wniosku Franciszka P. przeciwko Dolnośląskiemu Oddziałowi Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą we

Sąd Najwyższy w składzie:

SSN Krystyna Bednarczyk (przewodniczący, sprawozdawca)

SSN Zbigniew Myszka

SSN Kazimierz Jaśkowski

Protokolant Edyta Jastrzębska z udziałem Prokuratora Prokuratury Krajowej Iwony Kaszczyszyn

w sprawie z wniosku Franciszka P.

przeciwko Dolnośląskiemu Oddziałowi Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą we Wrocławiu

o refundację kosztów wszczepienia endoprotezy,

po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Pracy, Ubezpieczeń Społecznych i Spraw Publicznych w dniu 7 września 2005 r.,

zagadnienia prawnego przedstawionego postanowieniem Sądu Okręgowego w Jeleniej Górze.

z dnia 16 marca 2005 r., sygn. akt VII Ua 10/05,

"czy ubezpieczonemu, który celem udzielenia mu świadczenia zdrowotnego poza kolejnością dostępu do tego świadczenia, wprowadzoną przez świadczeniodawcę posiadającego umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia o udzielenie świadczeń zdrowotnych, zakupił z własnych środków wyrób medyczny służący wykonaniu tego świadczenia, przysługuje w myśl art. 37 ust. 2 w zw. z art. 56 ustawy z dnia 23.01.2003r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia /Dz. U. Nr 45, poz. 391 ze zm./ roszczenie o zrekompensowanie tego zakupu przez Narodowy Fundusz Zdrowia?"

odmawia udzielenia odpowiedzi.

UZASADNIENIE

Postanowieniem z dnia 16 marca 2005 r. Sąd Okręgowy – Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w Jeleniej Górze przedstawił Sądowi Najwyższemu do rozstrzygnięcia następujące zagadnienie prawne: czy ubezpieczonemu, który celem udzielenia mu świadczenia poza kolejnością dostępu do tego świadczenia, wprowadzoną przez świadczeniodawcę posiadającego umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia o udzielenie świadczeń zdrowotnych, zakupił z własnych środków wyrób medyczny służący wykonaniu tego świadczenia, przysługuje w myśl art. 37 ust. 2 w związku z art. 56 ustawy z dnia 23 października 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 ze zm.) roszczenie o zrekompensowanie tego zakupu przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Zagadnienie to powstało na tle następującego stanu faktycznego. Wnioskodawca cierpiący na dolegliwości stawu biodrowego uzyskał w 2003 r. od lekarza ortopedy skierowanie na zabieg wszczepienia endoprotezy bezcementowej. Liczba osób oczekujących w 2003 r. w województwie dolnośląskim na wykonanie zabiegu wszczepienia endoprotezy była większa, niż liczba zakupionych endoprotez. Okres oczekiwania na wykonanie zabiegu wynosił 2 – 3 lata. W Dolnośląskim Centrum Rehabilitacji w Kamiennej Górze okres ten był dłuższy i wynosił 4 – 5 lat. W przypadku opłacenia przez pacjenta zakupu endoprotezy ze środków własnych, termin zabiegu wyznaczany był niezwłocznie, o czym wnioskodawca był poinformowany przez lekarzy. Ze względu na długi okres oczekiwania na zabieg oraz celem odzyskania sprawności i zdolności do pracy wnioskodawca zakupił endoprotezę we własnym zakresie. W dniu 16 grudnia 2003 r. poddał się zabiegowi operacyjnemu endoprotezoplastyki bezcementowej stawu biodrowego w Dolnośląskim Centrum Rehabilitacji w Kamiennej Górze. Po zabiegu wnioskodawca zwrócił się do Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o refundację kosztów endoprotezy w kwocie 6.000 zł. Decyzją z dnia 20 kwietnia 2004 r. Narodowy Fundusz Zdrowia odmówił tej refundacji. Po rozpoznaniu odwołania wnioskodawcy od tej decyzji Sąd Rejonowy – Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w Jeleniej Górze wyrokiem z dnia 2 listopada 2004 r. zmienił zaskarżoną decyzję i ustalił obowiązek refundacji kosztów wykonania zabiegu wszczepienia endoprotezy w kwocie 6.000 zł. Sąd Rejonowy powołał się na przepisy ustawy z dnia 23 października 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia zapewniające ubezpieczonym bezpłatne świadczenia zdrowotne (art. 39 ust.1 i art. 47), w tym bezpłatne leki i wyroby medyczne konieczne do wykonania świadczenia ubezpieczonemu przyjętemu do szpitala (art. 56). Zakupiona przez wnioskodawcę endoproteza stawu biodrowego była materiałem medycznym, który na podstawie tych przepisów przysługiwał mu bezpłatnie i był konieczny do wykonania zabiegu jej wszczepienia, tak zresztą, jak i sam zabieg. Zdaniem Sądu zachowała aktualność uchwała Sądu Najwyższego z dnia 28 maja 2002 r. III UZP 3/02 (ONSP 2002 r. nr 23, poz. 575) stwierdzająca, że osoba ubezpieczona, która na żądanie szpitala posiadającego umowę z Regionalną Kasą Chorych zakupiła indywidualnie materiał medyczny, przysługujący jej bezpłatnie w myśl art. 36 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 ze zm.) może dochodzić od Regionalnej Kasy Chorych zrekompensowania kosztów tego materiału. W świetle zacytowanej uchwały jedną z podstawowych zasad prawa ubezpieczeniowego jest to, że ubezpieczony, spełniający podstawowe warunki do uzyskania świadczenia przewidzianego w systemie, któremu podlega z mocy ustawy lub dobrowolnie, może domagać się od organu ubezpieczającego realizacji swego prawa. Z istoty stosunku ubezpieczeniowego wynika, że obowiązkowi podlegania ubezpieczeniu i opłacania składki przez ubezpieczonego odpowiada jego prawa do żądania od ubezpieczyciela świadczeń na warunkach i w zakresie określonym w ustawie lub umowie, a pobieranie składek przez ubezpieczyciela rodzi jego obowiązek udzielania tych świadczeń, po spełnieniu ryzyka ubezpieczeniowego. W sytuacji, gdy Fundusz nie spełnia obowiązku zapewnienia ubezpieczonym świadczeń zdrowotnych w pełnym zakresie wynikającym z ustawy, w konsekwencji wymuszając na nich ponoszenie kosztów z własnych środków, wykraczających poza przewidziane ramy odpłatności, to prawo ubezpieczonego do bezpłatnego świadczenia zdrowotnego przekształca się w roszczenie o zwrot poniesionego wydatku. Tym samym wnioskodawca, w ocenie Sądu Rejonowego, zasadnie żądał zwrotu kosztów zakupionej z własnych środków endoprotezy stawu biodrowego, ponieważ Fundusz, wbrew ciążącemu na nim obowiązkowi, nie zapewnił wnioskodawcy tego materiału medycznego.

reklama

Źródło:

Orzeczenia Sądu Najwyższego - Izby Pracy, Ubezpieczeń Społecznych i Spraw Publicznych

Narzędzia kadrowego

POLECANE

UMOWY ZLECENIA 2017

reklama

Ostatnio na forum

Eksperci portalu infor.pl

Krzysztof Stefanowicz

Dyrektor Zespołu ds. Cła i Akcyzy w KPMG

Zostań ekspertem portalu Infor.pl »