Konsekwencje kontroli zwolnienia lekarskiego

Możliwość kontrolowania prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy z powodu choroby wynika z przepisów (art. 68 ust. 1 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, dalej ustawa zasiłkowa). Kontrola może dotyczyć zarówno poprawności formalnej wydanego zaświadczenia lekarskiego, jak i zgodnego z celem jego późniejszego wykorzystywania przez osoby ubezpieczone.

Zaświadczenie lekarskie

Dowodem stwierdzającym czasową niezdolność do pracy z powodu choroby lub związaną z koniecznością sprawowania opieki nad chorym członkiem rodziny jest zaświadczenie lekarskie (ZUS ZLA). Jest ono wystawiane przez lekarzy, lekarzy dentystów, starszych felczerów oraz felczerów na podstawie upoważnienia, którego udziela ZUS. Zaświadczenie jest wystawiane na okres, w którym ubezpieczony pracownik ze względu na stan zdrowia powinien powstrzymać się od pracy, jednak nie dłużej niż do dnia, w którym jest niezbędne przeprowadzenie ponownego badania stanu zdrowia ubezpieczonego. Należy pamiętać, że zaświadczenie może być wystawione wyłącznie po przeprowadzeniu bezpośredniego badania stanu zdrowia ubezpieczonego lub chorego członka rodziny.

Prawidłowo wystawione zaświadczenie powinno zawierać:

• informacje identyfikujące ubezpieczonego (pracownika) i jego płatnika składek (pracodawcę),
• informacje identyfikujące lekarza wystawiającego zaświadczenie oraz miejsce wykonywania zawodu,
• okres orzeczonej czasowej niezdolności do pracy, w tym okres pobytu w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej, numer statystyczny choroby, właściwy kod literowy oraz wskazania lekarskie,
• okres zwolnienia w związku z koniecznością sprawowania osobistej opieki nad chorym członkiem rodziny, datę urodzenia członka rodziny i rodzaj pokrewieństwa z ubezpieczonym.

Zaświadczenie lekarskie stwierdzające czasową niezdolność do pracy jest wystawiane w 2 kopiach. Jego oryginał lekarz wystawiający zaświadczenie przesyła w ciągu 7 dni od dnia wystawienia bezpośrednio do terenowej jednostki organizacyjnej ZUS. Pierwsza kopia jest przekazywana ubezpieczonemu (pracownikowi), a druga przechowywana przez okres 3 lat przez wystawiającego zaświadczenie.

Jeżeli pracownik jest zatrudniony u kilku pracodawców, obowiązkiem lekarza jest wystawienie zaświadczenia na oddzielnych formularzach dla każdego pracodawcy. Nie jest dopuszczalne jednoczesne korzystanie ze zwolnienia lekarskiego u jednego pracodawcy i świadczenie pracy u drugiego.

Kto jest uprawniony do kontroli

Uprawnionymi do kontroli zaświadczeń lekarskich stwierdzających czasową niezdolność do pracy są ZUS oraz płatnicy składek na ubezpieczenie chorobowe, zgłaszający do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych. Tacy płatnicy mogą samodzielnie przeprowadzać kontrolę ubezpieczonych w okresie pobierania przez nich wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy oraz zasiłku chorobowego. To uprawnienie nie będzie przysługiwało mniejszym płatnikom. W takim przypadku kontrola może być przeprowadzona przez ZUS na wniosek płatnika. Kontrola ZUS będzie jednak ograniczona do prawidłowości wykorzystywania przez pracownika zwolnienia lekarskiego w okresie, za który przysługuje mu zasiłek chorobowy.

Polecamy: Kodeks pracy 2013 z komentarzem - praktycznie o rewolucyjnych zmianach

Kontrola formalna

Kontrola formalna, co do zasady, ma na celu ustalenie, czy zaświadczenie nie zostało sfałszowane i czy zostało wydane zgodnie z przepisami regulującymi zasady i tryb wydawania zaświadczeń lekarskich. Kontroli powinny podlegać formalne elementy formularza zaświadczenia lekarskiego, a więc czy został on poprawnie wypełniony, czy na zaświadczeniu znajduje się pieczątka zakładu opieki zdrowotnej i podpis lekarza.

---

W praktyce, w wyniku kontroli formalnej płatnik może powziąć uzasadnione podejrzenie, że zaświadczenie zostało sfałszowane. Należy przy tym pamiętać, że zaświadczenie lekarskie stanowi dokument w rozumieniu przepisów prawa karnego. Zgodnie z tymi przepisami, dokumentem jest każdy przedmiot lub zapis na komputerowym nośniku informacji, z którym jest związane określone prawo albo który ze względu na treść stanowi dowód prawa, stosunku prawnego lub okoliczności mającej znaczenie prawne (art. 115 § 14 Kodeksu karnego).

Płatnik powinien mieć świadomość, że sfałszowany dokument może być podrobiony lub przerobiony. Z podrobieniem mamy do czynienia w przypadku przygotowania nielegalnego dokumentu „od podstaw”, natomiast w przypadku przerobienia – dokument oryginalny istnieje, został wystawiony przez uprawnionego lekarza, a następnie poddany manipulacjom mającym na celu modyfikację zawartych w nim zapisów.

W razie stwierdzenia sfałszowania zaświadczenia lekarskiego świadczenia chorobowe nie przysługują.

Płatnik powinien zwrócić szczególną uwagę na wszelkie zauważone na formularzu zaświadczenia zamazania, przekreślenia czy poprawki. Jeżeli w wyniku kontroli formalnej dojdzie do uprawdopodobnienia sfałszowania zaświadczenia, wówczas płatnik składek (pracodawca) powinien zwrócić się do lekarza leczącego w celu wyjaśnienia wątpliwości. Warto pamiętać, że jednym z obowiązków lekarzy jest zawiadomienie właściwej miejscowo jednostki organizacyjnej ZUS, która wydaje druki zaświadczeń lekarskich, o każdym stwierdzonym przypadku kradzieży lub zagubienia druków ZUS ZLA. W wyniku takich zawiadomień ZUS przekazuje informację do wiadomości płatników o serii i numerach druków zaświadczeń lekarskich, które będą anulowane.

W przypadku podejrzenia uzyskanego w wyniku kontroli formalnej, że zaświadczenie lekarskie zostało wydane niezgodnie z przepisami w sprawie zasad i trybu wystawiania tych zaświadczeń, pracodawca występuje do właściwej jednostki ZUS w celu wyjaśnienia sprawy. Nie wyklucza to możliwości złożenia do organów ścigania zawiadomienia o podejrzeniu popełnienia przestępstwa. Dla pracodawców będących np. instytucjami państwowymi lub samorządowymi obowiązek złożenia takiego zawiadomienia wynika z przepisów.

Polecamy serwis: Ubezpieczenie zdrowotne

Kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnienia

Kontrola formalna ma na celu ustalenie, czy ubezpieczony pracownik w okresie niezdolności do świadczenia pracy nie wykorzystuje zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego celem, w tym czy nie świadczy innej pracy zarobkowej. W wyroku z 26 września 2001 r., sygn. akt I PKN 638/00, Pr. Pracy 2002/1/35, Sąd Najwyższy podkreślił, że celem zwolnienia lekarskiego jest odzyskanie zdolności do pracy i w trakcie jego trwania pracownik nie może podejmować czynności sprzecznych z tym celem.

W praktyce osiągnięcie sprawności do wykonywania pracy jest realizowane przez stosowanie się do zaleceń lekarskich. W zależności od charakteru przyczyny uniemożliwiającej świadczenie pracy, na zaświadczeniu lekarskim umieszcza się informację: „chory może chodzić” lub „chory powinien leżeć”.

W praktyce zapisy te mogą być różnie interpretowane, co wynika z ich lakonicznego brzmienia i braku definicji tych zwrotów. Problem polega na tym, czy zalecenie „chory może chodzić”, uprawnia go do pełnej dowolności w tym zakresie, a adnotacja „chory powinien leżeć” zakazuje w bezwzględny sposób opuszczania miejsca pobytu w każdej sytuacji (z wyjątkiem np. pożaru). W wyroku z 12 listopada 2002 r., sygn. akt III AUa 3189/01, Pr. Pracy 2003/10/43 Sąd Apelacyjny w Katowicach wskazał, że adnotacja na zwolnieniu lekarskim o treści „pacjent może chodzić” nie usprawiedliwia w żadnym przypadku wykonywania pracy przez pracownika, którego taki zapis dotyczy. Zapis „chory może chodzić” nie może być interpretowany dowolnie rozszerzająco z punktu widzenia pracownika. Chory, który może chodzić, jest uprawniony do wykonywania czynności życia codziennego, takich jak np. poruszanie się po mieszkaniu lub w jego obrębie czy wyjście po zakupy.

UWAGA!

Kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy może podlegać każde zwolnienie, bez względu na wskazania lekarskie podane w zaświadczeniu lekarskim.

Zobacz również: Emerytura częściowa dla ubezpieczonych urodzonych po 31 grudnia 1948 r.

Zalecenie „chory powinien leżeć” jest znacznie bardziej problematyczne z punktu widzenia interesu pracownika z powodu ograniczenia do minimum stopnia jego mobilności. Zalecenie to, co do zasady, zobowiązuje do przebywania przez chorego w obrębie miejsca pobytu w wąskim rozumieniu tego słowa. Nie oznacza to, że w sytuacji, kiedy w miejscu pobytu chorego pracownika przez dłuższy czas nie ma innych osób – np. domowników, jest on pozbawiony możliwości udania się na niezbędne zakupy żywności czy leków.

Do kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy należy typować w szczególności osoby, które:

• często korzystają z krótkotrwałych zwolnień lekarskich od pracy,
• uzyskują kolejne zaświadczenia lekarskie od różnych lekarzy,
• korzystają z kolejnych okresów zasiłkowych,
• były już pozbawione prawa do wynagrodzenia za czas choroby, zasiłku chorobowego lub opiekuńczego w związku z niewłaściwym wykorzystywaniem zwolnień lekarskich od pracy.

Pracodawca zlecający przeprowadzenie kontroli wystawia kontrolującej osobie imienne upoważnienie (załącznik nr 1 do rozporządzenia w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli). Kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy jest przeprowadzana w miejscu zamieszkania, miejscu czasowego pobytu lub w innym miejscu, jeżeli z posiadanych informacji wynika, że jest to celowe.

Problematyczną kwestią może być sytuacja, kiedy pracodawca powierzy prowadzenie spraw pracowniczych zewnętrznej firmie. Może wówczas powstać wątpliwość, czy i w jakim zakresie taka firma ma możliwość przeprowadzania kontroli zwolnień lekarskich. Przepisy nie regulują tego typu kwestii. Warto w tym miejscu odwołać się do rozporządzenia w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli, które nie wymaga w sposób bezwzględny, aby pracodawca, chcąc przeprowadzić taką kontrolę, musiał przeprowadzać ją osobiście lub za pośrednictwem własnych pracowników.

PRZYKŁAD:

Pracodawca zatrudniający ponad 100 pracowników postanowił powierzyć obsługę prawną, w tym prowadzenie kadr i płac, firmie zewnętrznej. Umożliwił pracownikom tej firmy dokonywanie kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich swoich pracowników, każdorazowo dostarczając jej stosowne upoważnienia. Pracownicy zostali powiadomieni przez pracodawcę o możliwości przeprowadzania kontroli przez firmę zewnętrzną. W takim przypadku należy uznać, że działanie pracodawcy jest prawidłowe.

Jednym z elementów wzoru upoważnienia jest zapis wskazujący na okres jego obowiązywania, który jest ważny z legitymacją pracowniczą lub dokumentem tożsamości. W związku z tym, gdyby upoważnienie było ważne tylko z legitymacją pracowniczą, możliwość przeprowadzenia tej kontroli przez pracownika firmy zewnętrznej byłaby kwestią wątpliwą. Możliwość posłużenia się dowodem osobistym należy zatem uznać za powierzenie czynności kontrolnych osobie upoważnionej spoza zakładu pracy.

---

Protokół z kontroli

W sytuacji gdy osoba upoważniona do przeprowadzenia kontroli stwierdzi, że pracownik wykorzystuje zwolnienie lekarskie od pracy w sposób sprzeczny z jego celem lub świadczy w jego trakcie pracę zarobkową, sporządzany jest protokół z kontroli. Nie ma zatem obowiązku sporządzenia protokołu w sytuacji, gdy nie stwierdzono nieprawidłowości w kontrolowanym zakresie.

Protokół powinien zawierać wszystkie elementy ze wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do rozporządzenia w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli. W protokole powinny być zatem wskazane m.in. nazwa i adres zakładu pracy oraz termin przeprowadzenia kontroli. Określenie terminu powinno być szczegółowe – przez wskazanie dnia oraz dokładnej godziny, o której odbyła się kontrola. Kluczową częścią protokołu z kontroli jest opis ujawnionych nieprawidłowości w zakresie wykorzystywania zwolnienia od pracy lub okoliczności wykonywania pracy zarobkowej. Warto zwrócić uwagę, że wzór protokołu będący załącznikiem do rozporządzenia zawiera zapis: „ustalenia osób przeprowadzających kontrolę”. Taka informacja może sugerować, że kontrola powinna być przeprowadzona przynajmniej przez dwie upoważnione osoby. W praktyce nie ma jednak przeszkód, aby kontrola wykorzystywania zwolnienia lekarskiego została przeprowadzona przez jedną upoważnioną osobę.

Zobacz również: Przystąpienie ubezpieczonego do dobrowolnego ubezpieczenia emerytalnego i rentowego

Obowiązkiem kontrolującego jest podpisanie protokołu oraz jego przedłożenie kontrolowanemu pracownikowi w celu wniesienia przez niego ewentualnych zastrzeżeń co do ustaleń zawartych w protokole.

Nieobecność pracownika podczas kontroli

W praktyce nie można wykluczyć sytuacji, gdy podczas kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego kontrolujący nie zastanie pracownika. Nie w każdym przypadku będzie to podstawa do uznania, że pracownik nie realizuje zaleceń lekarskich. Zawsze należy mieć na względzie okoliczności konkretnego przypadku, oceniając go w kontekście zaleceń lekarza. Nie zawsze stwierdzenie nieobecności pracownika w miejscu kontroli będzie oznaczało złamanie przez niego wskazań lekarskich, również w przypadku zalecenia „chory powinien leżeć”.

PRZYKŁAD:

W wyniku stwierdzonej choroby pracownik otrzymał zaświadczenie lekarskie opatrzone adnotacją „chory powinien leżeć”. Podczas kontroli okazało się, że pracownik był nieobecny w domu. Kontrolujący uznał, że pracownik niewłaściwie wykorzystuje zwolnienie lekarskie i sporządził na tę okoliczność protokół. Okazało się jednak, że nieobecność pracownika była związana z wizytą kontrolną u lekarza. W takim przypadku nieobecność pracownika podczas kontroli jest usprawiedliwiona i nie może stanowić podstawy do wyciągnięcia wobec niego konsekwencji, w tym pozbawienia go prawa do świadczeń chorobowych.

Nieobecność w miejscu zamieszkania lub pobytu podczas przeprowadzania kontroli może być uznana za usprawiedliwioną bez względu na rodzaj zaleceń lekarskich w przypadku uzyskania informacji, że w tym czasie pracownik np. był u lekarza, kupował leki czy uczestniczył w zajęciach rehabilitacyjnych.

Nie może stanowić podstawy pozbawienia świadczeń z tytułu niezdolności do pracy sytuacja, gdy pracownik wyjechał na leczenie, np. do rodziny, o czym powiadomił pracodawcę.

Jeżeli skontrolowany pracownik nie broni się, odmawiając wyjaśnienia powodu nieobecności w trakcie kontroli, najczęściej można uznać, że zwolnienie było wykorzystywane niezgodnie z jego celem ze wszystkimi tego konsekwencjami.

Skutki niewłaściwego wykorzystywania zwolnienia lekarskiego

W okresie zwolnienia lekarskiego pracownik powinien powstrzymywać się od pracy, a także od innych czynności, które mogą wpływać na przedłużenie absencji chorobowej. Wykonywanie zajęć zarobkowych, szczególnie pozostających w sprzeczności z zaleceniami lekarskimi, może zostać potraktowane jako naruszenie pracowniczego obowiązku troski o dobro macierzystego pracodawcy (wyrok Sądu Najwyższego z 16 listopada 2000 r., sygn. akt I PKN 44/00, OSNP 2002/10/239). Oprócz konsekwencji finansowych, może też stanowić podstawę do rozwiązania stosunku pracy.

Polecamy także: Rozliczanie okresu przebywania zleceniobiorcy na zwolnieniu lekarskim

Ponadto ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej zdolności do pracy pracę zarobkową traci prawo do zasiłku chorobowego (art. 17 ustawy o świadczeniach pieniężnych).

Przywołany przepis pozwala interpretować określenie „praca” w dość szeroki sposób. Chodzi o wykonywanie pracy zarówno na podstawie stosunku pracy, jak i na podstawie umów cywilnoprawnych czy prowadzenie własnej działalności gospodarczej. Bez znaczenia jest poziom obciążenia pracą podczas zwolnienia lekarskiego, jak również to, czy praca jest wykonywana w pełnym czy niepełnym wymiarze czasu pracy.

Zasady te obowiązują również w przypadku, gdy ubezpieczony ma prawo do wynagrodzenia z tytułu niezdolności do pracy z powodu choroby, finansowanego przez pracodawcę. W przypadku ustalenia, że pracownik w okresie pobierania wynagrodzenia chorobowego wykonywał pracę zarobkową lub wykorzystywał zwolnienie niezgodnie z jego celem, istnieje podstawa do utraty przez niego prawa do tego wynagrodzenia (art. 92 § 3 pkt 2 Kodeksu pracy).

PRZYKŁAD

Pracownik fizyczny zatrudniony w firmie budowlanej po przebytej operacji przepukliny otrzymał zaświadczenie stwierdzające niezdolność do pracy. Wśród zaleceń lekarskich znajdowała się informacja, że pacjent może chodzić, ale nie może wykonywać żadnych prac fizycznych.

W okresie zwolnienia lekarskiego pracownik zatrudnił się na zlecenie w innej firmie budowlanej. W takim przypadku zatrudniony wykorzystywał zwolnienie lekarskie w sposób sprzeczny z jego celem. Jest to podstawa do odmowy wypłaty świadczeń chorobowych za cały okres objęty zwolnieniem.

Pracownik może zostać pozbawiony prawa do zasiłku w związku z niewłaściwym wykorzystaniem zwolnienia lekarskiego również wtedy, gdy pracodawca uzyskał takie informacje po wypłacie świadczenia. Może to mieć miejsce, gdy mimo nieprzeprowadzenia kontroli pracodawca uzyskał wiarygodne informacje np. o podjęciu przez pracownika pracy zarobkowej w trakcie niezdolności do jej wykonywania. W takiej sytuacji również trzeba sporządzić protokół kontroli prawidłowości wykorzystania zwolnienia, w którym należy opisać, na czym polegały nieprawidłowości w wykorzystywaniu zwolnienia. Wówczas pracownik będzie zobowiązany do zwrotu otrzymanego świadczenia.

Polecamy serwis: Zatrudnianie i zwalnianie

Kontrola orzekania o czasowej niezdolności do pracy

Może się zdarzyć, że wystawienie zaświadczenia lekarskiego i wskazany w nim okres niezdolności do pracy jest wątpliwy z punktu widzenia stanu zdrowia pracownika. W takim przypadku istnieje możliwość skontrolowania prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy. Kontrola ta jest wykonywana przez lekarzy orzeczników ZUS i polega na przeprowadzeniu badania lekarskiego ubezpieczonego w wyznaczonym miejscu lub w miejscu jego pobytu. Istnieje również możliwość skierowania ubezpieczonego na badanie specjalistyczne przez lekarza konsultanta ZUS. W ramach kontroli prawidłowości orzekania o okresowej niezdolności do pracy ZUS może zażądać od lekarza wystawiającego zaświadczenie lekarskie udostępnienia dokumentacji medycznej dotyczącej ubezpieczonego, która stanowi podstawę wydania zwolnienia od pracy.

Zadaj pytanie: Forum Kadry

Podstawa prawna:

• art. 6, art. 17, art. 53, art. 54, art. 55, art. 58, art. 59, art. 61, art. 62, art. 68 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa – j.t. Dz.U. z 2010 r. Nr 77, poz. 512; ost.zm. Dz.U. z 2013 r., poz. 996
• art 92 § 3 pkt 2 ustawy z 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy – j.t. Dz.U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94; ost.zm. Dz.U. z 2013 r., poz. 1028
• rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich – Dz.U. Nr 65, poz. 743
• art. 115 § 14 ustawy z 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny – Dz.U. Nr 88, poz. 553; ost.zm. Dz.U. z 2013 r., poz. 1247